ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 14 февраля 2013 г. № 19

О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ
ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ И ГРИППЕ
НА ТЕРРИТОРИИ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

С целью предупреждения распространения острых респираторных вирусных инфекций и гриппа у беременных женщин на территории Томской области приказываю:
1. Утвердить на территории Томской области алгоритм обследования и лечения беременных женщин в период подъема заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями и гриппом (приложение № 1 к настоящему приказу) и алгоритм обследования и лечения беременных женщин в период эпидемии острых респираторно-вирусных инфекций и гриппа (приложение № 2 к настоящему приказу), которыми руководствоваться при исполнении стандартов оказания специализированной помощи при гриппе легкой, средней и тяжелой степени тяжести.
2. И.о. главного врача ОГАУЗ "Томская областная клиническая больница" (Карымов Д.Ю.) и главному врачу ОГАУЗ "Областной перинатальный центр" (Холопов А.В.) руководствоваться в работе данным приказом.
3. Начальнику Управления здравоохранения администрации Города Томска (Домнич Т.В.) и главным врачам муниципальных автономных и бюджетных учреждений здравоохранения Томской области рекомендовать руководствоваться в работе настоящим приказом.
4. Считать с момента вступления в силу настоящего приказа утратившими силу приказы Департамента здравоохранения Томской области от 27.10.2011 № 329 "О профилактике и лечении острых респираторных вирусных инфекций и гриппа среди беременных женщин" и от 27.12.2011 № 373 "О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения Томской области от 27.10.2011 № 329".
5. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника департамента по лечебно-профилактической работе Тимошину Е.Л.

Начальник департамента
О.С.КОБЯКОВА





Приложение 1
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 14.02.2013 № 19

АЛГОРИТМ
ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ
ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ
ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ГРИППА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
В ПЕРИОД СЕЗОННОГО ПОДЪЕМА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

1. ВЫЗОВ К БЕРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
НА ДОМ (ВРАЧ-ТЕРАПЕВТ УЧАСТКОВЫЙ, ВРАЧ ОВП
ФЕЛЬДШЕР/МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА/АКУШЕРКА ФАПА)

1.1. Время вызова беременной участкового врача при наличии у нее признаков острых респираторных вирусных инфекций (далее - ОРВИ) и гриппа или сообщение об этом работника женской консультации должно фиксироваться в журнале учета вызовов поликлиники.
1.2. Медицинский работник (фельдшер, участковый врач) должен прибыть к беременной с симптомами ОРВИ или гриппа в течение часа.
1.3. При невозможности обеспечить осмотр беременной в указанные сроки поликлиника передает информацию на МАУЗ "Станция скорой медицинской помощи" (далее - ССМП) для обеспечения экстренного осмотра пациентки в домашних условиях.
1.4. Беременные, имеющие легкие формы (<*> примечание 1) ОРВИ и гриппа, получают терапию в домашних условиях под ежедневным наблюдением участкового терапевта или фельдшера ФАПа.
1.5. В случае среднетяжелого течения заболевания беременная женщина в районах области подлежит госпитализации в инфекционное отделение МУЗ, а в Томске - в инфекционное отделение МАУЗ "Городская больница № 3".
1.6. В случае тяжелого течения ОРВИ и гриппа (<*> - примечание 1) беременная женщина доставляется из районов области транспортом санитарной авиации, в г. Томске - машиной ССМП в ОГАУЗ "Томская областная клиническая больница" (далее по тексту - ТОКБ).
1.7. Во всех случаях заболевания ОРВИ или гриппом беременной женщины проводятся забор отделяемого из носовых ходов пациентки для последующей верификации возбудителя заболевания.

2. ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

2.1. Беременным женщинам с легкой формой течения ОРВИ или гриппа назначается иммуностимулирующая терапия (<**> - примечание 2) с оформлением информированного согласия.
2.2. Беременным женщинам с симптомами ОРВИ или гриппа на фоне субфебрильной температуры тела при наличии показаний в день обращения за медицинской помощью выполняется рентгеновское исследование легких (<***> - примечание 3), после чего начинается специфическая противовирусная и иммуностимулирующая (<****> - примечание 4) терапия с оформлением информированного согласия. Беременная предупреждается о немедленном обращении за медицинской помощью в случае ухудшения состояния (подъем температуры тела, появление одышки).
2.3. Состояние больной ежедневно контролируется участковым врачом-терапевтом.
2.4. При прогрессировании заболевания до средней степени тяжести беременная немедленно госпитализируется в инфекционное отделение муниципальных автономных и бюджетных учреждений здравоохранения (далее - МУЗ) согласно пп. 1.5 приложения 1.
2.5. В случае отказа от госпитализации беременной со среднетяжелой формой заболевания после оформления информированного согласия ей начинается специфическая противовирусная терапия (<****> - примечание 4), лекарство из резерва муниципального учреждения здравоохранения выдается в объеме, достаточном для проведения курсового лечения.
2.6. О случаях выявления среднетяжелых и тяжелых форм заболевания ОРВИ или гриппа информируется Департамент здравоохранения Томской области телефонам 8(3822) 56-34-48 или 8(3822) 56-38-12 и дистанционный консультативный центр ОГАУЗ ОПЦ по телефону: с 8.00 до 16.00 часов - 8 (3822) 644-900, с 16.00 до 8.00 часов - 8 (3822) 32-03-32.
2.7. Информация о заболевании беременной ОРВИ или гриппом участковым врачом-терапевтом или врачом ССМП передается в медицинскую организацию, проводящую диспансерное наблюдение за женщиной во время беременности. Наблюдение за течением беременности во время заболевания проводится путем активного патронажа в домашних условиях не реже 1 раза в 5 дней.
2.8. Информация о верификации у беременной женщины возбудителя высокопатогенного гриппа экстренно передается в Департамент здравоохранения Томской области по телефонам: 8(3822) 56-34-48 или 8(3822) 56-38-12.

3. ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ОРВИ ИЛИ ГРИППОМ
В МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

3.1. В инфекционных отделениях МУЗ и МАУЗ "Городская больница № 3" беременным женщинам со среднетяжелыми формами ОРВИ и гриппа начинается иммуностимулирующая и системная противовирусная терапия (<****> - примечание 4) после оформления информированного согласия.
3.2. При ухудшении состояния на фоне проводимой терапии до тяжелого женщина транспортом муниципального учреждения здравоохранения (в г. Томске - машиной СМПП) доставляется в отделение интенсивной терапии и реанимации ТОКБ.
3.3. В случае развития регулярной родовой деятельности пациентки, находящиеся на лечении ОРВИ и гриппа в МАУЗ "Городская больница № 3", переводятся для родоразрешения в ОГАУЗ "Областной перинатальный центр" (далее - ОГАУЗ ОПЦ).
3.4. О случаях выявления среднетяжелых и тяжелых форм заболевания ОРВИ или гриппа информируется Департамент здравоохранения Томской области.
3.5. Информация о каждом случае диагностики ОРВИ или гриппа у беременной участковыми терапевтами или станцией скорой медицинской помощи передается в женскую консультацию. Наблюдение за течением беременности во время заболевания проводится путем активного патронажа в домашних условиях не реже 1 раза в 5 дней.
3.6. Информация о верификации у беременной женщины возбудителя высокопатогенного гриппа экстренно передается в Департамент здравоохранения Томской области по телефонам: 8(3822) 56-34-48 или 8(3822) 56-38-12.

4. ОБСЛЕДОВАНИЕ И ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ОРВИ ИЛИ
ГРИППОМ В ОГАУЗ "ТОМСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА"

4.1. Беременные женщины с тяжелыми формами ОРВИ и гриппа госпитализируются в отделение анестезиологии и реанимации ТОКБ после коллегиального осмотра больной дежурным врачом-акушером-гинекологом, врачом-терапевтом и врачом-анестезиологом-реаниматологом ТОКБ. В случае отсутствия показаний для госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации ТОКБ женщина тем же транспортом доставляется в МАУЗ "Городская больница № 3".
4.2. Режим работы отделения анестезиологии и реанимации ТОКБ, предусматривающий особенности пребывания в нем больных с гриппом, согласовывается с Управлением Роспотребнадзора по Томской области.
4.3. Рентгенография легких в ТОКБ проводится во всех случаях.
4.4. По всем случаям тяжелого течения ОРВИ и гриппа у беременных проводятся консилиумы с привлечением врача-акушера-гинеколога, врача-терапевта, врача-пульмонолога и врача-инфекциониста.
4.5. Дистанционный консультативный центр ОГАУЗ ОПЦ обеспечивает сбор информации обо всех случаях ОРВИ и гриппа у беременных Томской области.
4.6. Прерывание беременности по медицинским показаниям путем кесарева сечения при тяжелом течении ОРВИ и гриппа женщинам, находящимся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации ТОКБ, выполняется специалистами ОГАУЗ ОПЦ, новорожденные переводятся в педиатрический стационар ОГАУЗ ОПЦ.
4.7. При улучшении состояния и отсутствии показаний для дальнейшего пребывания в отделении анестезиологии и реанимации беременная женщина до излечения находится в пульмонологическом отделении ТОКБ.
4.8. В случае развития регулярной родовой деятельности пациентки, находящиеся на лечении ОРВИ и гриппа в пульмонологическом отделении ТОКБ, переводятся для родоразрешения в ОГАУЗ ОПЦ.
4.9. Информация о верификации у беременной женщины возбудителя высокопатогенного гриппа экстренно передается в Департамент здравоохранения Томской области по телефонам: 8(3822) 56-34-48 или 8(3822) 56-38-12.
Примечание 1.
<*> - степени тяжести течения ОРВИ и гриппа у беременных:
- легкая форма - температура тела нормальная или повышается до 37,5 °С, симптомы интоксикации выражены слабо или отсутствуют, имеют место боль в горле, ринорея, недомогание, мышечная боль, частота дыхания не более 20 в минуту, уровень сатурации по методу пульсоксиметрии более 90%;
- среднетяжелая форма - температура тела 37,5 - 38,5 °С, умеренно выражены симптомы интоксикации (адинамия, слабость, головная боль, головокружение, боли в мышцах и глазных яблоках), частота дыхания не более 20 в минуту, уровень сатурации по методу пульсоксиметрии 90% и более, может иметь место ухудшение течения хронических заболеваний (бронхиальной астмы, диабета, гипертонической болезни и т.д.);
- тяжелая (токсическая) форма - температура 38,6 - 40 °С и более, выражены симптомы интоксикации, одышка. Возможно развитие менингеального, энцефалитического и геморрагического синдромов, сегментарный отек легких, артериальная гипотония, синдром крупа.
Примечание 2.
<**> - иммуностимулирующая терапия гриппа и ОРВИ у беременных:
- интерферон альфа-2b в суппозиториях ("Виферон-2") 500000 МЕ 2 раза в день 5 дней.
Примечание 3.
<***> - показания к выполнению рентгенографии легких беременным женщинам:
- рентгенография легких беременным женщинам выполняется при подъеме температуры тела выше 37,5 °С, сохранении субфебрильной температуры тела в течение 3 дней, появлении непродуктивного кашля. Рентгенография проводится независимо от срока беременности, перед проведением рентгенографии оформляется информированное согласие женщины.
Примечание 4.
<****> - лечение гриппа и ОРВИ у беременных:
- озельтамивир ("Тамифлю") 1 капсула 75 мг или 75 мг суспензии 2 раза в день 5 дней, при тяжелом гриппе доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза в день, курс - до 10 дней;
- занамивир ("Реленза") две 5-мг ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день в течение 5 дней, курс - до 10 дней;
- интерферон альфа-2b в суппозиториях ("Виферон-2"):
- легкая степень - 500000 МЕ 2 раза в день 5 дней;
- средняя степень - 500000 МЕ 2 раза в день 5 дней, далее поддерживающая доза 150000 МЕ 2 раза в день по 2 раза в неделю в течение 3 недель;
- тяжелая степень - 500000 МЕ 2 раза в день 10 дней, далее поддерживающая доза 150000 МЕ 2 раза в день по 2 раза в неделю в течение 3 недель.





Приложение № 2
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 14.02.2013 № 19

АЛГОРИТМ
ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ ТОМСКОЙ
ОБЛАСТИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ ОСТРЫХ
РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ГРИППА

1. ВЫЗОВ К БЕРЕМЕННОЙ ВРАЧА НА ДОМ (ВРАЧ-ТЕРАПЕВТ
УЧАСТКОВЫЙ, ВРАЧ ОВП, ФЕЛЬДШЕР/МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА/АКУШЕРКА
ФАПА) ИЛИ ВЫЯВЛЕНИЕ ПРИЗНАКОВ ОРВИ ИЛИ ГРИППА ПРИ
МОНИТОРИРОВАНИИ СОСТОЯНИЯ ЖЕНЩИНЫ ПО ТЕЛЕФОНУ
ИЛИ ПРИ АКТИВНОМ ПАТРОНАЖЕ

1.1. Время вызова беременной участкового врача при наличии у нее признаков ОРВИ и гриппа или сообщение об этом работника женской консультации должно фиксироваться в журнале учета вызовов поликлиники.
1.2. При подозрении на наличие у беременной признаков ОРВИ или гриппа путем телефонного мониторирования или активного патронажа информация о состояния женщины передается в поликлинику по месту жительства или на станцию скорой медицинской помощи.
1.3. Медицинский работник (фельдшер, участковый врач) должен прибыть к беременной с симптомами ОРВИ или гриппа в течение часа.
1.4. При невозможности обеспечить осмотр беременной в указанные сроки поликлиника передает информацию на ССМП для обеспечения экстренного осмотра пациентки в домашних условиях.
1.5. Диагностируя признаки ОРВИ или гриппа у беременной, медицинский работник предлагает ей обязательную госпитализацию.
1.6. Обо всех случаях ОРВИ и гриппа у беременных Томской области сообщается в дистанционный консультативный центр ОГАУЗ ОПЦ по телефону: с 8.00 до 16.00 часов - 8 (3822) 644-900, с 16.00 до 8.00 часов - 8 (3822) 32-03-32.

2. ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ
(ТОЛЬКО В СЛУЧАЯХ ОТКАЗА ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ)

2.1. При отказе от госпитализации беременная подписывает информированное согласие о предоставлении ей сведений о потенциальном риске этого решения для здоровья женщины и будущего ребенка.
2.2. При наличии симптомов ОРВИ или гриппа любой степени тяжести беременные из сельской местности транспортом лечебного учреждения доставляются в центральную районную больницу, где им проводится вирусологическое обследование для диагностики гриппа, выполняется рентгеновское исследование легких (<*> - примечание 1) и начинается специфическая противовирусная терапия (<**> - примечание 2), лекарство из резерва муниципального учреждения здравоохранения выдается в объеме, достаточном для проведения курсового лечения. Перед началом терапии женщина подписывает информированное согласие с приемом перечисленных препаратов. Далее беременная машиной лечебного учреждения доставляется домой.
2.3. Состояние больной ежедневно контролируется участковым врачом или средним медицинским работником.
2.4. При выявлении у беременной высокопатогенного гриппа или ухудшении состояния беременная экстренно госпитализируется в ОГАУЗ "Томская областная клиническая больница".
2.5. О случаях выявления среднетяжелых и тяжелых форм заболевания ОРВИ или гриппом (<***> - примечание 3) информируется аппарат Главы администрации муниципального образования, а также Департамент здравоохранения Томской области по телефонам: 8(3822) 56-34-48 или 8(3822) 56-38-12.
2.6. О заболевании беременной ОРВИ или гриппом во всех случаях информируется акушер-гинеколог, наблюдающий женщину во время беременности.
2.7. Наблюдение за течением беременности во время заболевания проводится путем активного патронажа (врач-акушер-гинеколог, врач ОВП, фельдшер/акушерка ФАПа) в домашних условиях не реже 1 раза в 5 дней.

3. ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С ОРВИ ИЛИ ГРИППОМ
В МУНИЦИПАЛЬНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И ОГАУЗ
"ТОМСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА"

3.1. В МУЗ и ТОКБ беременной проводится забор материала на вирусологическое обследование и рентгенологическое исследование легких (<*> - примечание 1), одновременно начинается противовирусная терапия после оформления информированного согласия.
3.2. Пациенты с легкими формами заболевания до получения результатов вирусологического обследования получают лечение в условиях центральной районной больницы.
3.3. При подтверждении высокопатогенного гриппа, выявлении рентгенологических признаков пневмонии или ухудшении состояния на фоне проводимой терапии женщина транспортом санитарной авиации доставляется в ТОКБ; в случае положительной динамики состояния на фоне противовирусной терапии, отсутствия клинико-рентгенологических признаков пневмонии и после вирусологического исключения высокопатогенного гриппа беременная до излечения находится в инфекционном отделении центральной районной больницы.
3.4. О случаях выявления среднетяжелых и тяжелых форм заболевания ОРВИ или гриппа информируется аппарат главы администрации муниципального образования, а также Департамент здравоохранения Томской области по телефонам: 8(3822) 56-34-48 или 8(3822) 56-38-12.
3.5. Беременные, проживающие в г. Томске, при любом проявлении ОРВИ или гриппа доставляются в ОГАУЗ "Томская областная клиническая больница", где им проводится вирусологическое обследование, рентгенография легких и начинается противовирусная терапия.
3.6. Беременные женщины с тяжелыми формами ОРВИ и гриппа госпитализируются в отделение анестезиологии и реанимации ТОКБ после коллегиального осмотра больной дежурным врачом-акушером-гинекологом, врачом-терапевтом и врачом-анестезиологом-реаниматологом ТОКБ.
3.7. В случае легкого или среднетяжелого течения ОРВИ и гриппа беременные женщины госпитализируются в пульмонологическое отделение ТОКБ.
3.8. Прерывание беременности по медицинским показаниям путем кесарева сечения при тяжелом течении ОРВИ и гриппа женщинам, находящимся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации ТОКБ, выполняется специалистами ОГАУЗ ОПЦ, вызов которых осуществляется по телефонам дистанционно-консультативного центра ОГБУЗ ОПЦ: с 8.00 до 16.00 часов - 8 (3822) 644-900, с 16.00 до 8.00 часов - 8 (3822) 32-03-32; новорожденные переводятся в педиатрический стационар ОГАУЗ ОПЦ.
3.9. При улучшении состояния и отсутствии показаний для дальнейшего пребывания в отделении анестезиологии и реанимации беременная женщина до излечения находится в пульмонологическом отделении ТОКБ.
3.10. В случае развития регулярной родовой деятельности пациентки, находящиеся на лечении ОРВИ и гриппа в пульмонологическом отделении ТОКБ, переводятся для родоразрешения в ОГАУЗ ОПЦ.
3.11. Информация о каждом случае диагностики ОРВИ или гриппа у беременной участковыми терапевтами или станцией скорой медицинской помощи передается в женскую консультацию.
Примечание 1.
<*> - показания к выполнению рентгенографии легких беременным женщинам:
- рентгенография легких беременным женщинам выполняется при подъеме температуры тела выше 37,5 °С, сохранении субфебрильной температуры тела в течение 3 дней, появлении непродуктивного кашля. Рентгенография проводится независимо от срока беременности, перед проведением рентгенографии оформляется информированное согласие женщины.
Примечание 2.
<**> - лечение гриппа и ОРВИ у беременных:
- озельтамивир ("Тамифлю") 1 капсула 75 мг или 75 мг суспензии 2 раза в день 5 дней, при тяжелом гриппе доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза в день, курс - до 10 дней;
- занамивир ("Реленза") две 5-мг ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день в течение 5 дней, курс - до 10 дней;
- интерферон альфа-2b в суппозиториях ("Виферон-2"):
- легкая степень - 500000 МЕ 2 раза в день 5 дней;
- средняя степень - 500000 МЕ 2 раза в день 5 дней, далее поддерживающая доза 150000 МЕ 2 раза в день по 2 раза в неделю в течение 3 недель;
- тяжелая степень - 500000 МЕ 2 раза в день 10 дней, далее поддерживающая доза 150000 МЕ 2 раза в день по 2 раза в неделю в течение 3 недель.
Примечание 3.
<***> - степени тяжести течения ОРВИ и гриппа у беременных:
- легкая форма - температура тела нормальная или повышается до 37,5 °С, симптомы интоксикации выражены слабо или отсутствуют, имеют место боль в горле, ринорея, недомогание, мышечная боль, частота дыхания не более 20 в минуту, уровень сатурации по методу пульсоксиметрии более 90%;
- среднетяжелая форма - температура тела 37,5 - 38,5 °С, умеренно выражены симптомы интоксикации (адинамия, слабость, головная боль, головокружение, боли в мышцах и глазных яблоках), частота дыхания не более 20 в минуту, уровень сатурации по методу пульсоксиметрии 90% и более, может иметь место ухудшение течения хронических заболеваний (бронхиальной астмы, диабета, гипертонической болезни и т.д.);
- тяжелая (токсическая) форма - температура 38,6 - 40 °С и более, выражены симптомы интоксикации, одышка. Возможно развитие менингеального, энцефалитического и геморрагического синдромов, сегментарный отек легких, артериальная гипотония, синдром крупа.


------------------------------------------------------------------