По датам
Полезное
Выборки
Типы документов
Распоряжение Департамента общего образования Томской области от 18.01.2013 N 25-р "Об организации работы Центральной психолого-медико-педагогической комиссии"
ДЕПАРТАМЕНТ ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 18 января 2013 г. № 25-р
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ
В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации № 120 от 24.06.1999 "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних", Положением о психолого-медико-педагогической комиссии, утвержденным Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 24.03.2009 № 95, и в целях выявления детей с ограниченными возможностями здоровья и (или) отклонениями в поведении, проведения их комплексного обследования и подготовки рекомендаций по оказанию детям психолого-медико-педагогической помощи и организации их обучения и воспитания:
1. Создать Центральную психолого-медико-педагогическую комиссию в составе согласно приложению № 1 к настоящему распоряжению.
2. Утвердить:
2.1. Порядок работы Центральной психолого-медико-педагогической комиссии согласно приложению № 2 к настоящему распоряжению;
2.2. График работы Центральной психолого-медико-педагогической комиссии в 2013 году согласно приложению № 3 к настоящему распоряжению.
3. Разместить информацию об организации работы Центральной психолого-медико-педагогической комиссии на официальном сайте Департамента общего образования Томской области в трехдневный срок после подписания распоряжения.
4. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на Е.В.Вторину, заместителя начальника Департамента общего образования Томской области.
Начальник Департамента
А.А.ЩИПКОВ
Приложение № 1
к распоряжению
Департамента общего образования
Томской области
от 18.01.2013 № 25-р
СОСТАВ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ
№ Ф.И.О. Должность Основное место работы
пп
1 Шаблеева М.В. руководитель Областное государственное казенное
ЦПМПК, дефектолог образовательное учреждение для
детей, нуждающихся в
психолого-педагогической и
медико-социальной помощи "Центр
психолого-медико-социального
сопровождения"
2 Колосова Т.А. заместитель Областное государственное учреждение
руководителя здравоохранения "Томская клиническая
ЦПМПК, детский психиатрическая больница", областной
психиатр, член медико-педагогический центр
комиссии (по
согласованию)
3 Биченова Н.В. детский психиатр, Областное государственное учреждение
член комиссии (по здравоохранения "Томская клиническая
согласованию) психиатрическая больница", областной
медико-педагогический центр
4 Рудникович Т.В. детский психиатр, Областное государственное учреждение
член комиссии (по здравоохранения "Томская клиническая
согласованию) психиатрическая больница", областной
медико-педагогический центр
5 Рычкова Л.И. детский психиатр, Областное государственное учреждение
член комиссии (по здравоохранения "Томская клиническая
согласованию) психиатрическая больница", областной
медико-педагогический центр
6 Антонова О.М. детский психиатр, Областное государственное учреждение
член комиссии (по здравоохранения "Томская клиническая
согласованию) психиатрическая больница", областной
медико-педагогический центр
7 Петрова Л.А. детский психиатр, Областное государственное учреждение
член комиссии (по здравоохранения "Томская клиническая
согласованию) психиатрическая больница", областной
медико-педагогический центр
8 Кульбакина Т.А. детский психиатр, Областное государственное учреждение
член комиссии (по здравоохранения "Томская клиническая
согласованию) психиатрическая больница", областной
медико-педагогический центр
9 Безверхова Л.А. дефектолог, член Областное государственное казенное
комиссии (по учреждение здравоохранения "Дом
согласованию) ребенка специализированный для детей
с органическим поражением ЦНС с
нарушением психики"
10 Коврова И.Г. дефектолог Томское областное государственное
(сурдопедагог), казенное образовательное учреждение
член комиссии (по "Специальная (коррекционная)
согласованию) общеобразовательная школа-интернат №
15 I - II вида"
11 Крайсман В.А. педагог-психолог, Областное государственное казенное
член комиссии образовательное учреждение для
детей, нуждающихся в
психолого-педагогической и
медико-социальной помощи "Центр
психолого-медико-социального
сопровождения"
12 Потапова М.А. социальный Областное государственное казенное
педагог, образовательное учреждение для
секретарь детей, нуждающихся в
комиссии психолого-педагогической и
медико-социальной помощи "Центр
психолого-медико-социального
сопровождения"
13 Медова Н.А. дефектолог Томское областное государственное
(логопед), член казенное образовательное учреждение
комиссии (по "Специальная (коррекционная)
согласованию) общеобразовательная школа-интернат
№ 33 III - IV вида"
14 Хаткевич В.М. педагог-психолог, Областное государственное казенное
член комиссии (по образовательное учреждение
согласованию) "Специализированный (коррекционный)
детский дом № 1 для детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения
родителей, с отклонениями в
развитии"
15 Фефелова Н.И. офтальмолог, член Томское областное государственное
комиссии (по казенное образовательное учреждение
согласованию) "Специальная (коррекционная)
общеобразовательная школа-интернат
№ 33 III - IV вида"
16 Краева Л.С. невролог, член Областное государственное бюджетное
комиссии (по учреждение здравоохранения
согласованию) "Областная детская больница"
17 Щербаков С.И. ортопед, член Муниципальное бюджетное
комиссии (по лечебно-профилактическое медицинское
согласованию) учреждение "Детская городская
больница № 4"
18 Петлюк Н.С. сурдолог- Областное государственное бюджетное
оториноларинго- учреждение здравоохранения
лог, член "Областная детская больница"
комиссии (по
согласованию)
Приложение № 2
к распоряжению
Департамента общего образования
Томской области
от 18.01.2013 № 25-р
ПОРЯДОК
РАБОТЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящий порядок регулирует организацию работы Центральной психолого-медико-педагогической комиссии (далее - ЦПМПК).
1.2. ЦПМПК информирует родителей (законных представителей) детей об основных направлениях деятельности, месте нахождения, порядке и графике работы комиссии.
1.3. ЦПМПК в своей деятельности руководствуется нормативными актами Российской Федерации и Томской области, настоящим Порядком.
1.4. Цель ЦПМПК - выявление детей с ограниченными возможностями здоровья и (или) отклонениями поведения, организация и проведение комплексного диагностического обследования и подготовки рекомендаций по оказанию детям психолого-медико-педагогической помощи и организации их обучения и воспитания.
1.5. Основными направлениями деятельности ЦПМПК являются:
1.5.1. Проведение комплексного психолого-медико-педагогического обследования (далее - обследования) детей и подростков в возрасте от 0 до 18 лет с целью своевременного выявления недостатков в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонений в поведении детей.
1.5.2. Подготовка по результатам обследования рекомендаций по оказанию детям психолого-медико-педагогической помощи и содействие в организации их обучения и воспитания, уточнение или изменение ранее данных комиссией рекомендаций.
1.5.3. Оказание консультативной помощи родителям (законным представителям) детей, работникам образовательных учреждений, учреждений социального обслуживания, здравоохранения, других организаций по вопросам воспитания, обучения и коррекции нарушений развития детей с ограниченными возможностями здоровья и (или) отклонениями в поведении.
1.5.4. Участие в организации информационно-просветительской работы с населением в области предупреждения и коррекции недостатков в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонений в поведении детей.
1.5.5. Оказание федеральному государственному учреждению медико-социальной экспертизы содействия в разработке индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида.
1.5.6. Координация и организационно-методическое обеспечение деятельности территориальных психолого-медико-педагогических комиссий.
1.5.7. Проведение обследования детей по направлению психолого-медико-педагогического консилиума образовательного учреждения, подведомственного Департаменту общего образования Томской области, по направлению территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Томской области, а также в случае обжалования родителями (законными представителями) детей заключения территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Томской области.
2. ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОМИССИИ
2.1. ЦПМПК функционирует на базе областного государственного казенного образовательного учреждения для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи "Центр психолого-медико-социального сопровождения".
2.2. Заседания ЦПМПК проводятся в течение года по утвержденному графику один раз в неделю на основании заявлений родителей (законных представителей).
2.3. Специалисты ЦПМПК по запросу муниципальных органов управления образованием (далее - МОУО) организуют выезды для обследования детей по месту жительства.
2.4. Персональный состав и график работы ЦПМПК утверждается распоряжением Департамента общего образования Томской области.
2.5. Секретарь ЦПМПК согласовывает время и место проведения заседания с членами ЦПМПК, оповещает руководителей образовательных учреждений и родителей (законных представителей) о сроках его проведения.
2.7. ЦПМПК ведется следующая документация:
а) журнал предварительной записи детей на обследование;
б) журнал учета детей, прошедших обследование;
г) карта ребенка, прошедшего обследование на ЦПМПК (приложение № 1);
д) протокол обследования ребенка с содержащимся в нем заключением и рекомендациями (приложение № 2).
Документы, указанные в подпунктах "а" и "б" настоящего пункта, хранятся не менее 5 лет после окончания их ведения.
Документы, указанные в подпунктах "г", "д" настоящего пункта, хранятся не менее 10 лет после достижения детьми возраста 18 лет.
2.8. ЦПМПК имеет печать и бланк со своим наименованием.
3. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ
3.1. Основанием для проведения обследования детей является личное обращение заявителя в ЦПМПК с письменным заявлением установленной формы к настоящему Порядку (приложение № 3) и обязательное предоставление следующих документов:
3.1.1. документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя);
3.1.2. оригинал и ксерокопию свидетельства о рождении ребенка;
3.1.3. доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия лица, представляющего интересы ребенка, в случае, если заявитель не является родителем ребенка.
3.2. Родители (законные представители) детей имеют право по своему усмотрению представлять следующие документы:
3.2.1. педагогическая характеристика на ребенка школьного возраста, направляемого для обследования в Центральную психолого-медико-педагогическую комиссию, по форме (приложение № 4) или педагогическая характеристика на ребенка дошкольного возраста, направляемого для обследования в Центральную психолого-медико-педагогическую комиссию, по форме (приложение 5);
3.2.2. письменные и контрольные работы по русскому (родному) языку, математике, рисунки и другие результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка;
3.2.3. медицинская карта ребенка;
3.2.4. выписка с заключениями медицинского обследования ребенка узкими специалистами и информацией о перенесенных и хронических заболеваниях из медицинской карты, заверенная руководителем лечебного учреждения, по форме (приложение № 6);
3.2.5. полис обязательного медицинского страхования;
3.2.6. документ, подтверждающий инвалидность ребенка (при наличии).
3.3. Обследование ребенка в ЦПМПК осуществляется каждым специалистом поэтапно или несколькими специалистами одновременно. Состав специалистов комиссии, участвующих в проведении обследования, процедура и продолжительность обследования определяются исходя из задач обследования, а также возрастных, психофизических и иных индивидуальных особенностей детей.
3.4. Обследование детей проводится в присутствии родителей (законных представителей).
3.5. В ходе обследования ведется протокол, в котором указываются сведения о ребенке, специалистах комиссии, перечень документов, представленных для проведения обследования, результаты обследования ребенка специалистами, выводы специалистов, особые мнения специалистов (при наличии) и другая информация, послужившая основанием для вынесения заключения ЦПМПК.
3.6. В сложных случаях ЦПМПК Томской области может провести дополнительное обследование ребенка в другой день.
3.7. Протокол и заключение ЦПМПК по форме (приложение № 7) оформляются в день проведения обследования, подписываются специалистами комиссии, проводившими обследование, и руководителем комиссии (лицом, исполняющим его обязанности) и заверяются печатью комиссии.
3.8. Заключение ЦПМПК является документом, подтверждающим право детей на обеспечение оптимальных условий для получения ими образования, включает в себя рекомендации по организации содержания образования и условиям организации образовательного процесса.
3.9. Копия заключения ЦПМПК и копии особых мнений специалистов (при их наличии) по согласованию с родителями (законными представителями) детей выдаются им под роспись.
3.10. Представитель ЦПМПК знакомит родителей (законных представителей) с коллегиальным заключением и рекомендациями в доступной для их понимания форме.
3.11. При согласии родителей (законных представителей) с заключениями специалистов и рекомендациями ЦПМПК Томской области оформляется и выдается заключение ЦПМПК или справка о проведении консультации по форме (приложение 8)
4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЧЛЕНОВ ЦПМПК
4.1. Члены ЦПМПК имеют право:
4.1.1. Проводить консультативно-диагностическую работу во время организации работы ЦПМПК.
4.1.2. На основании данных индивидуального обследования составлять заключение о характере отклонений в развитии ребенка и принимать коллегиальное решение о форме организации обучения и воспитания с учетом его психических, физических и индивидуальных возможностей и особенностей.
4.1.3. Выдавать родителям (законным представителям) заключение с соответствующими рекомендациями по организации содержания образования и условиям организации образовательного процесса.
4.1.5. Отказать заявителю в проведении обследования ребенка при отсутствии документов, перечисленных в пункте 3.1 настоящего Порядка, и выдать сообщение об отказе установленной формы (приложение № 9).
4.1.6. Определять содержание и формы работы ЦПМПК в соответствии с целью деятельности и настоящим Порядком.
4.2. Члены ЦПМПК обязаны:
4.2.1. Руководствоваться в своей деятельности профессиональными, этическими и нравственными принципами.
4.2.2. Предоставлять квалифицированную психолого-медико-педагогическую помощь.
4.2.3. Обеспечивать уважение и защиту человеческого достоинства обратившихся в ЦПМПК. Соблюдать врачебную тайну, не разглашать персональные сведения о детях, конфиденциальную информацию.
4.2.4. Качественно и своевременно выполнять свои функции.
4.3. Руководитель ЦПМПК несет персональную ответственность за качество работы комиссии.
4.4. Секретарь ЦПМПК несет персональную ответственность за своевременную регистрацию документов.
5. КОНТРОЛЬ ЗА ИСПОЛНЕНИЕМ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ЦПМПК
5.1. Текущий контроль за организацией работы ЦПМПК осуществляет руководитель областного государственного казенного образовательного учреждения для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи "Центр психолого-медико-социального сопровождения".
Приложение № 1
к Порядку
работы Центральной
психолого-медико-педагогической комиссии
КАРТА РЕБЕНКА, ПРОШЕДШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЕ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ
ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ
1. Дата первичного обращения на ЦПМПК " " 20 г.
Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения ребенка:
Адрес проживания:
Образовательное учреждение, класс/группа:
___________________________________________________________________________
Какие ДОУ (группы) посещал: общеобразовательное, компенсирующего вида, не
посещал
С какого времени обучается в данном ОУ
С какого возраста начал школьное обучение:
По какой программе
Дублировал ли программу
Был ли перевод на программу более высокого (низкого) уровня
Заключение комиссии:
Медицинский диагноз:
___________________________________________________________________________
Особые мнения:
Рекомендации комиссии:
1. Определение условий получения образования:
Вид образовательной программы:
___________________________________________________________________________
Форма получения образования:
Условия получения образования:
2. Контроль за состоянием развития ребенка в рекомендованных ему
условиях:
___________________________________________________________________________
Сроки повторного обследования на ЦПМПК:
3. Направления развития ребенка в рекомендованных ему условиях:
Коррекционно-развивающая работа:
занятия с логопедом
занятия с дефектологом
занятия с психологом
занятия с социальным педагогом
Специальные мероприятия или средовые условия:
___________________________________________________________________________
Дополнительные условия:
___________________________________________________________________________
Медикаментозное сопровождение:
Наблюдение узких специалистов:
Сопровождение ассистента (помощника):
4. Прогноз развития ребенка при выполнении данных выше рекомендаций:
Выдано заключение ЦПМПК № от " " 20 г.
2. Дата повторного обращения на ЦПМПК " " 20 г.
Предварительный медицинский диагноз:
Заключение комиссии:
Медицинский диагноз:
___________________________________________________________________________
Особые мнения:
Рекомендации комиссии:
1. Определение условий получения образования:
Вид образовательной программы:
___________________________________________________________________________
Форма получения образования:
Условия получения образования:
2. Контроль за состоянием развития ребенка в рекомендованных ему
условиях:
___________________________________________________________________________
Сроки повторного обследования на ЦПМПК:
3. Направления развития ребенка в рекомендованных ему условиях:
Коррекционно-развивающая работа:
занятия с логопедом
занятия с дефектологом
занятия с психологом
занятия с социальным педагогом
Специальные мероприятия или средовые условия:
___________________________________________________________________________
Дополнительные условия:
___________________________________________________________________________
Медикаментозное сопровождение:
Наблюдение узких специалистов:
Сопровождение ассистента (помощника):
4. Прогноз развития ребенка при выполнении данных выше рекомендаций:
Выдано заключение ЦПМПК № от " " 20 г.
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
------------------------------------------------------------------
2. Дата повторного обращения на ЦПМПК " " 20 г.
Предварительный медицинский диагноз:
Заключение комиссии:
Медицинский диагноз:
___________________________________________________________________________
Особые мнения:
Рекомендации комиссии:
1. Определение условий получения образования:
Вид образовательной программы:
___________________________________________________________________________
Форма получения образования:
Условия получения образования:
2. Контроль за состоянием развития ребенка в рекомендованных ему
условиях:
___________________________________________________________________________
Сроки повторного обследования на ЦПМПК:
3. Направления развития ребенка в рекомендованных ему условиях:
Коррекционно-развивающая работа:
занятия с логопедом
занятия с дефектологом
занятия с психологом
занятия с социальным педагогом
Специальные мероприятия или средовые условия:
___________________________________________________________________________
Дополнительные условия:
Медикаментозное сопровождение:
Наблюдение узких специалистов:
Сопровождение ассистента (помощника):
4. Прогноз развития ребенка при выполнении данных выше рекомендаций:
Выдано заключение ЦПМПК № от " " 20 г.
Приложение № 2
к Порядку
работы Центральной
психолого-медико-педагогической комиссии
ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ
№ от
I. Формальные сведения
Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения ребенка:
Адрес:
Кем направлен на комиссию:
Образовательное учреждение, класс/группа:
Сведения о родителях (законных представителях):
II. Анамнестические сведения
Перечень представленных документов:
___________________________________________________________________________
Особенности раннего развития:
Перенесенные и хронические заболевания:
___________________________________________________________________________
III. Данные психолого-медико-педагогического обследования
Данные медицинского обследования:
Педиатр (терапевт):
Отоларинголог (сурдолог):
Офтальмолог:
Хирург (хирург-ортопед):
Психиатр:
Невролог:
Данные психолого-педагогического и логопедического обследования:
Легко ли вступает в контакт:
Общая осведомленность ребенка (социально-бытовая ориентировка):
___________________________________________________________________________
Сведения ребенка о себе, понимание родственных связей, круг представлений
об окружающем и точность этих представлений:
Характеристика моторики, в том числе графической деятельности (рисунок,
письмо):
___________________________________________________________________________
Особенности латерализации:
Особенности восприятия картин, текстов:
Восприятие времени:
Восприятие пространства (различие правой-левой стороны, умение сложить
фигуры по образцу; сложить картинку, разрезанную на части):
___________________________________________________________________________
Особенности внимания:
- Концентрация:
- Устойчивость:
- Переключаемость:
- Распределение:
- Объем внимания:
Особенности памяти (быстрота запоминания, точность воспроизведения):
___________________________________________________________________________
Особенности процессов анализа, синтеза, обобщения:
Понимание смысла загадок, пословиц:
Понимание причинно-следственных связей (умение выделить главное,
существенное в сюжетной картине, тексте, при определение понятий, при
сравнение предметов, при классификации предметов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особенности мышления:
- Наглядно-действенного:
- Наглядно-образного:
- Абстрактно-логического:
Родной язык ребенка: русский
Дефекты звукопроизношения:
Словарный запас:
Грамматический строй речи:
Характер ошибок устной и письменной речи:
___________________________________________________________________________
Состояние чтения:
Состояние письма:
Состояние счета:
Степень усвоения программного материала, трудности при обучении:
___________________________________________________________________________
Целенаправленность деятельности:
Отношение к обучению:
Особенности эмоционально-волевой сферы:
Особенности поведения (адекватность поведения в процессе обследования):
Улавливает ли эмоциональный смысл картин, текстов, беседы:
Усидчивость в работе, работоспособность:
Заключение комиссии:
Медицинский диагноз:
Особые мнения:
Рекомендации комиссии:
1. Определение условий получения образования:
- Вид образовательной программы:
- Форма получения образования:
- Условия получения образования:
2. Контроль за состоянием развития ребенка в рекомендованных ему условиях:
- Сроки повторного обследования на ЦПМПК:
3. Направления развития ребенка в рекомендованных ему условиях:
- Коррекционно-развивающая работа:
- занятия с логопедом
- занятия с дефектологом
- занятия с психологом
- занятия с социальным педагогом
- Специальные мероприятия или средовые условия:
- Дополнительные условия:
- Медикаментозное сопровождение:
- Наблюдение узких специалистов:
- Сопровождение ассистента (помощника):
4. Прогноз развития ребенка при выполнении данных выше рекомендаций:
Члены ЦПМПК:
учитель-дефектолог ________________ _____________________
подпись расшифровка подписи
учитель-логопед ________________ _____________________
подпись расшифровка подписи
педагог-психолог ________________ _____________________
подпись расшифровка подписи
врач-психиатр ________________ _____________________
подпись расшифровка подписи
врач-педиатр ________________ _____________________
подпись расшифровка подписи
Секретарь ________________ _____________________
подпись расшифровка подписи
Руководитель ЦПМПК ________________ _____________________
подпись расшифровка подписи
М.П.
С заключением и рекомендациями ознакомлен(а): _____________________________
С результатами обследования согласен(а)/не согласен(а): ___________________
Родитель (законный представитель) _________________ _______________________
подпись расшифровка подписи
Приложение № 3
к Порядку
работы Центральной
психолого-медико-педагогической комиссии
В Центральную психолого-медико-
педагогическую комиссию
_______________________________
_______________________________
(Ф.И.О. родителя (законного
представителя) ребенка)
Адрес: ________________________
_______________________________
Телефон: ______________________
Заявление
Прошу обследовать ребенка _____________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________, "__" __________________ года рождения,
в связи с проблемами в развитии, обучении, поведении, развитии
познавательной деятельности, развитии речи, в связи с определением
дальнейшего жизнеустройства (нужное подчеркнуть) или другие причины
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _________ 20__ год _____________/________________________/
подпись расшифровка подписи
Приложение № 4
к Порядку
работы Центральной
психолого-медико-педагогической комиссии
Примерная форма педагогической характеристики на ребенка школьного
возраста, направляемого для обследования
в Центральную психолого-медико-педагогическую комиссию
полное наименование образовательного учреждения (по уставу)
с реквизитами учреждения
1. Общие сведения о ребенке:
1.1. Ф.И.О.
1.2. Дата рождения, возраст
1.3. Место проживания
1.4. Класс, программа обучения
2. Кем направлен ребенок
3. Причина (цель) обращения на ЦПМПК (трудности в обучении, общении,
нарушение поведения и др.)
4. Общие сведения о семье и условиях жизни ребенка:
4.1. ФИО отца, год рождения, место работы, должность
4.2. ФИО матери, год рождения, место работы, должность (или аналогичная
информация о законных представителях ребенка)
4.3. Состав семьи (полная, неполная, многодетная, наличие братьев, сестер,
другие члены семьи)
4.4. Характер внутрисемейных отношений
4.5. Кто занимается воспитанием ребенка
4.6. Взаимодействие семьи и школы (характер контакта, формы работы школы с
семьей)
4.7. Степень помощи родителей ребенку в учебе
5. Школьный анамнез:
5.1. Какие дошкольные учреждения посещал
5.2. С какого возраста начал школьное обучение и по какой программе
5.3. Дублировал ли программу классов (если - да, по какой причине: болезнь,
необоснованные пропуски занятий, трудности в усвоении программы, др.)
5.4. Обучался ли по индивидуальной программе
5.5. С какого времени обучается в образовательном учреждении
6. Усвоение образовательных программ:
6.1. По математике
6.2. По русскому языку
6.3. По литературному чтению
6.4. По другим предметам
7. Характеристика обучаемости:
7.1. Затруднения, возникающие при усвоении учебного материала
7.2. Чем, по мнению педагогов, вызваны затруднения в обучении
(особенностями внимания, памяти, работоспособности, темпа учебной
деятельности и др.)
7.3. Степень оказания учителем помощи при выполнении тех или иных учебных
заданий
7.4. Уровень восприятия ребенком предлагаемой помощи
8. Отношение к учебе, мотивация учения
9. Особенности личности и взаимоотношения со сверстниками и педагогами
10. Выполнение школьного режима и правил поведения
11. Участие в общественной жизни школы
12. Доминирующие увлечения и интересы
13. Мероприятия, проведенные в целях повышения его успеваемости
(индивидуальная помощь, лечение и др.)
14. Общие выводы и впечатления о ребенке
"__" _________ 20__ г.
Директор школы ____________________________________________________________
подпись расшифровка подписи
Классный руководитель
_____________________________________________________
подпись расшифровка подписи
Приложение № 5
к Порядку
работы Центральной
психолого-медико-педагогической комиссии
Примерная форма педагогической характеристики на ребенка дошкольного
возраста, направляемого для обследования
в Центральную психолого-медико-педагогическую комиссию
полное наименование образовательного учреждения (по уставу)
с реквизитами учреждения
1. Общие сведения о ребенке:
1.1. Ф.И.О.
1.2. Дата рождения, возраст
1.3. Место проживания
1.4. Полное наименование дошкольного образовательного учреждения (по
уставу)
1.5. Группа, программа обучения и воспитания
2. Кем направлен ребенок
3. Причина (цель) обращения на ЦПМПК (трудности в развитии, обучении и
воспитании, общении, нарушение поведения и др.)
4. Общие сведения о семье и условиях жизни ребенка:
4.1. ФИО отца, год рождения, место работы, должность
4.2. ФИО матери, год рождения, место работы, должность (или аналогичная
информация о законных представителях ребенка)
4.3. Состав семьи (полная, неполная, многодетная, наличие братьев,
сестер, другие члены семьи)
4.4. Характер внутрисемейных отношений
4.5. Кто занимается воспитанием ребенка
4.6. Взаимодействие семьи и ДОУ (характер контакта, формы работы ДОУ с
семьей)
4.7. Степень помощи родителей ребенку в ДОУ
5. Анамнез:
5.1. С какого возраста посещает дошкольное учреждение
5.2. По какой программе идет развитие и воспитания ребенка
5.3. Обучался ли по индивидуальной программе
6. Общая характеристика:
6.1. Специфика внешнего вида и поведения ребенка
6.2. Затруднения, возникающие при усвоении развивающего материала,
чем, по мнению воспитателей, вызваны затруднения в обучении и воспитании
(особенностями внимания, памяти, работоспособности, темпа деятельности и
др.)
6.3. Степень оказания воспитателем помощи при выполнении тех или иных
заданий
6.4 Уровень восприятия ребенком предлагаемой помощи
7. Особенности личности и взаимоотношения со сверстниками и воспитателями
(контактность, характер его эмоционального реагирования, взаимоотношения
со сверстниками, общая мотивация, отношение к результатам собственной
деятельности)
8. Выполнение режима и правил поведения в ДОУ
9. Доминирующие увлечения и интересы
10. Мероприятия, проведенные в целях повышения его успеваемости
(индивидуальная помощь, лечение и др.)
11. Общие выводы и впечатления о ребенке
"__" _________ 20__ г.
Руководитель ДОУ __________________________________________________________
подпись расшифровка подписи
Воспитатель _______________________________________________________________
подпись расшифровка подписи
Приложение № 6
к Порядку
работы Центральной
психолого-медико-педагогической комиссии
Медицинское заключение (действительно 3 месяца)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую
помощь)
1. Фамилия, имя, отчество ребенка:
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения:
___________________________________________________________________________
3. Адрес места жительства или фактического пребывания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Инвалидом не является, категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
5. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность
обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия и их эффективность):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы,
отравления, операции, заболевания, по которым отягощена
наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как
протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных
навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков
опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Состояние ребенка (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и
врачами других специальностей):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты
проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических,
ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов
исследований):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Масса тела (кг) , рост (м) , индекс массы тела:
___________________________________________________________________________
10. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы
тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
11. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
12. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
13. Оториноларинголог:
___________________________________________________________________________
14. Сурдолог:
___________________________________________________________________________
15. Офтальмолог:
___________________________________________________________________________
16. Хирург:
___________________________________________________________________________
17. Ортопед-травматолог:
___________________________________________________________________________
18. Невролог:
___________________________________________________________________________
19. Психиатр:
___________________________________________________________________________
20. Диагноз:
___________________________________________________________________________
а) код основного заболевания по МКБ 10:
___________________________________________________________________________
б) основное заболевание:
___________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания:
___________________________________________________________________________
г) осложнения:
___________________________________________________________________________
Дата "__" _________ 20__ год
Врач-педиатр: ________________________ _______________________
подпись расшифровка подписи
Руководитель учреждения ________________________ _______________________
здравоохранения: подпись расшифровка подписи
М.П.
Приложение № 7
к Порядку
работы Центральной
психолого-медико-педагогической комиссии
ЦЕНТРАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дата обследования " " 201 г. Регистрационный № протокола
Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения ребенка:
Адрес:
Кем направлен на комиссию: (семьей, ДОУ, ОУ, другим учреждением)
Образовательное учреждение, класс/группа:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение комиссии:
Медицинский диагноз: F G R H
Интеллектуально-мнестическая сфера в пределах возрастной нормы
Особые мнения:
___________________________________________________________________________
Рекомендации комиссии:
1. Определение условий получения образования:
Вид образовательной программы: общеобразовательная
(начального/основного/среднего) общего образования
___________________________________________________________________________
Форма получения образования: очная, очно-заочная, с использованием ДОТ
Условия получения образования: общеобразовательное учреждение
2. Контроль за состоянием развития ребенка в рекомендованных ему
условиях: динамическое наблюдение
специалистами ПМП(к)
Сроки повторного обследования на ЦПМПК: по завершении начальной
ступени обучения
3. Направления развития ребенка в рекомендованных ему условиях:
Коррекционно-развивающая работа:
занятия с логопедом
занятия с дефектологом
занятия с психологом
занятия с социальным педагогом
Специальные мероприятия или средовые условия: ЛФК, логоритмика,
лечебный массаж, кинезиологические упражнения/специальные дидактические
материалы в соответствии с потребностями ребенка/специальное оборудование
Дополнительные условия: разработка ИОП (индивидуальной образовательной
программы), разработка ИУП (индивидуального учебного плана), гибкий
режим учебных и/или эмоциональных нагрузок/посещение занятий в группе
сверстников в ОУ
Медикаментозное сопровождение:
Наблюдение узких специалистов:
Сопровождение ассистента (помощника): требуется, не требуется
4. Прогноз развития ребенка при выполнении данных выше рекомендаций:
благоприятный, относительно-благоприятный
Члены ЦПМПК:
учитель-дефектолог _________________ _______________________
подпись расшифровка подписи
учитель-логопед _________________ _______________________
подпись расшифровка подписи
педагог-психолог _________________ _______________________
подпись расшифровка подписи
врач-психиатр _________________ _______________________
подпись расшифровка подписи
врач-педиатр _________________ _______________________
подпись расшифровка подписи
Секретарь _________________ _______________________
подпись расшифровка подписи
Руководитель ЦПМПК _________________ _______________________
подпись расшифровка подписи
С заключением и рекомендациями ознакомлен(а): _____________________________
С результатами обследования согласен(а)/не согласен(а): ___________________
Родитель (законный представитель) ________________ _______________________
подпись расшифровка подписи
Приложение № 8
к Порядку
работы Центральной
психолого-медико-педагогической комиссии
ЦЕНТРАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ
Справка о проведении консультации
Дана (ФИО ребенка):
Дата рождения ребенка:
Адрес:
Кем направлен на комиссию: (семьей, детским садом, школой, другим
учреждением)
Образовательное учреждение, класс/группа:
Сведения о родителях (законных представителях):
в том, что он (а) " " 201 г. был(а) на консультативном приеме
ЦПМПК
номер № записи в журнале учета детей и подростков, прошедших
обследование на ЦПМПК
Заключение комиссии:
Медицинский диагноз:
Особые мнения:
Рекомендации комиссии:
1. Определение условий получения образования:
Вид образовательной программы:
___________________________________________________________________________
Форма получения образования:
Условия получения образования:
2. Контроль за состоянием развития ребенка в рекомендованных ему
условиях:
Сроки повторного обследования на ЦПМПК:
3. Направления развития ребенка в рекомендованных ему условиях:
Коррекционно-развивающая работа:
занятия с логопедом
занятия с дефектологом
занятия с психологом
занятия с социальным педагогом
Специальные мероприятия или средовые условия:
Дополнительные условия:
Медикаментозное сопровождение:
Наблюдение узких специалистов:
Сопровождение ассистента (помощника):
4. Прогноз развития ребенка при выполнении данных выше рекомендаций:
Члены ЦПМПК:
учитель-дефектолог _________________ ______________________________
подпись расшифровка подписи
учитель-логопед _________________ ______________________________
подпись расшифровка подписи
педагог-психолог _________________ ______________________________
подпись расшифровка подписи
врач-психиатр _________________ ______________________________
подпись расшифровка подписи
врач-педиатр _________________ ______________________________
подпись расшифровка подписи
Секретарь _________________ ______________________________
подпись расшифровка подписи
Руководитель ЦПМПК _________________ ______________________________
подпись расшифровка подписи
С заключением и рекомендациями ознакомлен(а): _____________________________
С результатами обследования согласен(а)/не согласен(а): ___________________
Родитель (законный _________________ ______________________________
представитель)
подпись расшифровка подписи
Приложение № 9
к Порядку
работы Центральной
психолого-медико-педагогической комиссии
ЦЕНТРАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ
Сообщение об отказе в проведении обследования ребенка
Дата:
___________________________________________________________________________
Причины, послужившие основанием для принятия решения об отказе в проведении
обследования ребенка на ЦПМПК:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель ЦПМПК ________________ _________________________
подпись расшифровка подписи
М.П.
С сообщением об отказе ознакомлен(а) ______________________________________
Родитель (законный представитель) _________________ _______________________
подпись расшифровка подписи
Приложение № 3
к распоряжению
Департамента общего образования
Томской области
от 18.01.2013 № 25-р
ГРАФИК
РАБОТЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ
КОМИССИИ В 2013 ГОДУ
Дата Место проведения заседаний ЦПМПК Адрес
учреждения
09.01.2013 Методическое совещание специалистов ЦПМПК в г. Томск,
Областном государственном бюджетном ул. Пирогова,
образовательном учреждении дополнительного 10, каб. 224
профессионального образования (повышения
квалификации) специалистов "Томский областной
институт повышения квалификации и переподготовки
работников образования"
16.01.2013 Областное государственное учреждение г. Томск,
здравоохранения "Томская клиническая ул. Северный
психиатрическая больница", областной городок, 52
медико-педагогический центр
23.01.2013 Областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение для детей, ул.
нуждающихся в психолого-педагогической и Басандайская,
медико-социальной помощи "Центр 2/3
психолого-медико-социального сопровождения"
30.01.2013 Томское областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение для обучающихся, ул.
воспитанников с ограниченными возможностями Дзержинского,
здоровья "Специальная (коррекционная) 19
общеобразовательная школа-интернат № 15 I и II
вида"
06.02.2013 Областное государственное учреждение г. Томск,
здравоохранения "Томская клиническая ул. Северный
психиатрическая больница", областной городок, 52
медико-педагогический центр
13.02.2013 Областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение для детей, ул.
нуждающихся в психолого-педагогической и Басандайская,
медико-социальной помощи "Центр 2/3
психолого-медико-социального сопровождения"
20.02.2013 Томское областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение для обучающихся, ул.
воспитанников с ограниченными возможностями Дзержинского,
здоровья "Специальная (коррекционная) 19
общеобразовательная школа-интернат № 15 I и II
вида"
27.02.2013 Областное государственное учреждение г. Томск,
здравоохранения "Томская клиническая ул. Северный
психиатрическая больница", областной городок, 52
медико-педагогический центр
06.03.2013 Областное государственное казенное учреждение Томский
"Социально-реабилитационный центр для район,
несовершеннолетних Томского района" село
Октябрьское,
ул.
Заводская, 1
13.03.2013 Областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение для детей, ул.
нуждающихся в психолого-педагогической и Басандайская,
медико-социальной помощи "Центр 2/3
психолого-медико-социального сопровождения"
20.03.2013 Областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение "Специализированный ул.
(коррекционный) детский дом № 1 для детей-сирот Л.Толстого,
и детей, оставшихся без попечения родителей, с 47
отклонениями в развитии"
27.03.2013 Методическое совещание специалистов ЦПМПК в г. Томск,
Областном государственном учреждении ул. Северный
здравоохранения "Томская клиническая городок, 52
психиатрическая больница", областном
медико-педагогическом центре
03.04.2013 Областное государственное учреждение г. Томск,
здравоохранения "Томская клиническая ул. Северный
психиатрическая больница", областной городок, 52
медико-педагогический центр
10.04.2013 Областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение для детей, ул.
нуждающихся в психолого-педагогической и Басандайская,
медико-социальной помощи "Центр 2/3
психолого-медико-социального сопровождения"
17.04.2013 Областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение "Специализированный ул.
(коррекционный) детский дом № 1 для детей-сирот Л.Толстого,
и детей, оставшихся без попечения родителей, с 47
отклонениями в развитии"
24.04.2013 Областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение для детей, ул.
нуждающихся в психолого-педагогической и Басандайская,
медико-социальной помощи "Центр 2/3
психолого-медико-социального сопровождения"
08.05.2013 Методическое совещание специалистов ЦПМПК в г. Томск,
Областном государственном учреждении ул. Северный
здравоохранения "Томская клиническая городок, 52
психиатрическая больница", областном
медико-педагогическом центре
15.05.2013 Томское областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение для обучающихся, ул.
воспитанников с ограниченными возможностями Дзержинского,
здоровья "Специальная (коррекционная) 19
общеобразовательная школа-интернат № 15 I и II
вида"
22.05.2013 Томское областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение "Специальная ул.
(коррекционная) общеобразовательная Сибирская,
школа-интернат № 33 для обучающихся, 81а
воспитанников с ограниченными возможностями
здоровья III - IV вида"
29.05.2013 Областное государственное казенное учреждение г. Томск,
здравоохранения "Дом ребенка специализированный ул.
для детей с органическим поражением ЦНС с К. Маркса, 52
нарушением психики"
05.06.2013 Областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение для детей-сирот и ул.
детей, оставшихся без попечения родителей Басандайская,
детский дом "Орлиное гнездо" 11
19.06.2013 Областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение для детей, ул.
нуждающихся в психолого-педагогической и Басандайская,
медико-социальной помощи "Центр 2/3
психолого-медико-социального сопровождения"
26.06.2013 Методическое совещание специалистов ЦПМПК в г. Томск,
Областном государственном бюджетном ул.
образовательном учреждении дополнительного Пирогова, 10,
профессионального образования (повышения каб. 224
квалификации) специалистов "Томский областной
институт повышения квалификации и переподготовки
работников образования"
28.08.2013 Областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение для детей, ул.
нуждающихся в психолого-педагогической и Басандайская,
медико-социальной помощи "Центр 2/3
психолого-медико-социального сопровождения"
04.09.2013 Областное государственное учреждение г. Томск,
здравоохранения "Томская клиническая ул. Северный
психиатрическая больница", областной городок, 52
медико-педагогическом центр
11.09.2013 Томское областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение для обучающихся, ул.
воспитанников с ограниченными возможностями Дзержинского,
здоровья "Специальная (коррекционная) 19
общеобразовательная школа-интернат № 15 I и II
вида"
18.09.2013 Областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение для детей, ул.
нуждающихся в психолого-педагогической и Басандайская,
медико-социальной помощи "Центр 2/3
психолого-медико-социального сопровождения"
25.09.2013 Областное государственное учреждение г. Томск,
здравоохранения "Томская клиническая ул. Северный
психиатрическая больница", областной городок, 52
медико-педагогический центр
02.10.2013 Областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение для детей, ул.
нуждающихся в психолого-педагогической и Басандайская,
медико-социальной помощи "Центр 2/3
психолого-медико-социального сопровождения"
09.10.2013 Областное государственное учреждение г. Томск,
здравоохранения "Томская клиническая ул. Северный
психиатрическая больница", областной городок, 52
медико-педагогический центр
16.10.2013 Областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение для детей, ул.
нуждающихся в психолого-педагогической и Басандайская,
медико-социальной помощи "Центр 2/3
психолого-медико-социального сопровождения"
23.10.2013 Областное государственное учреждение г. Томск,
здравоохранения "Томская клиническая ул. Северный
психиатрическая больница", областной городок, 52
медико-педагогический центр
30.10.2013 Методическое совещание специалистов ЦПМПК в г. Томск,
Областном государственном учреждении ул. Северный
здравоохранения "Томская клиническая городок, 52
психиатрическая больница", областном
медико-педагогический центре
06.11.2013 Областное государственное учреждение г. Томск,
здравоохранения "Томская клиническая ул. Северный
психиатрическая больница", областной городок, 52
медико-педагогический центр
13.11.2013 Томское областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение для обучающихся, ул.
воспитанников с ограниченными возможностями Дзержинского,
здоровья "Специальная (коррекционная) 19
общеобразовательная школа-интернат № 15 I и II
вида"
20.11.2013 Областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение для детей, ул.
нуждающихся в психолого-педагогической и Басандайская,
медико-социальной помощи "Центр 2/3
психолого-медико-социального сопровождения"
27.11.2013 ОГКОУ "Специализированный (коррекционный) г. Томск,
детский дом № 1 для детей-сирот и детей, ул.
оставшихся без попечения родителей, с Л.Толстого,
отклонениями в развитии" 47
04.12.2013 Областное государственное учреждение г. Томск,
здравоохранения "Томская клиническая ул. Северный
психиатрическая больница", областной городок, 52
медико-педагогический центр
11.12.2013 Томское областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение для обучающихся, ул.
воспитанников с ограниченными возможностями Дзержинского,
здоровья "Специальная (коррекционная) 19
общеобразовательная школа-интернат № 15 I и II
вида"
18.12.2013 Областное государственное казенное г. Томск,
образовательное учреждение для детей, ул.
нуждающихся в психолого-педагогической и Басандайская,
медико-социальной помощи "Центр 2/3
психолого-медико-социального сопровождения"
25.12.2013 Методическое совещание специалистов ЦПМПК в г. Томск,
Областном государственном учреждении ул. Северный
здравоохранения "Томская клиническая городок, 52
психиатрическая больница", областном
медико-педагогическом центре
Запись на прием по телефону: 8(3822) 65-18-05.
Справки по телефонам: 8(3822) 42-81-11, 8(3822) 25-86-01.
------------------------------------------------------------------
