ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 10 января 2013 г. № 7

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОЙ ПРОГРАММЫ ПРОВЕРКИ

В целях осуществления контроля за реализацией региональной Программы модернизации здравоохранения Томской области, в соответствии со ст. 34, 40, 43 и 50 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования" приказываю:
1. Утвердить типовую Программу проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования медицинской организацией (приложение).
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора Е.Н.Денисову.

Директор
В.Г.КОЗЛОВ





Приложение
к приказу
ТФОМС Томской области
от 10.01.2013 № 7

ТИПОВАЯ ПРОГРАММА
ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ
МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

1. Проверка обоснованности получения средств медицинской организацией на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС):
- наличие лицензии медицинской организации на право осуществления ею определенных видов медицинской деятельности, сроки ее действия и виды медицинской помощи и услуг, указанные в лицензии и сертификатах аккредитации, и фактически оказываемые виды медицинской помощи по данным статистической документации и сводных учетных документов, составленных на основании счетов, предъявляемых медицинской организацией на оплату за оказанную медицинскую помощь;
- наличие договоров со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС;
- наличие дополнительных соглашений со СМО и медицинскими организациями;
- правильность составления заявок на авансирование медицинской помощи и своевременность направления указанных заявок;
- правильность и своевременность представления медицинской организацией в СМО реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
- соответствие размера полученных средств на оплату медицинской помощи стоимости оказанной медицинской помощи в представленных медицинской организацией реестрах счетов и счетах на оплату медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию);
- наличие ежемесячных актов сверки расчетов между медицинской организацией и СМО и ежегодного акта о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающего сумму окончательного расчета между сторонами;
- наличие, продолжительность и размеры дебиторской и кредиторской задолженности по оплате медицинской помощи, причины задолженности;
- наличие и обоснованность претензий медицинской организации к СМО в части осуществления оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
- наличие претензий и (или) исков СМО к медицинской организации в целях возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу, и примененных к медицинской организации санкций.
2. Проверка устранения недостатков, выявленных в ходе предыдущих проверок.
3. Соблюдение обязательства медицинской организации по использованию средств обязательного медицинского страхования, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с областной Программой государственных гарантий по видам медицинской помощи:
- фактическое выполнение согласованных объемов оказываемых видов медицинской помощи;
- соблюдение сроков ожидания медицинской помощи.
4. Соблюдение обязательства медицинской организации по использованию средств обязательного медицинского страхования, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с областной Программой государственных гарантий по структуре тарифа на оплату медицинской помощи.
4.1. Организация ведения бухгалтерского учета, проверка первичных документов, подтверждающих законность проведения банковских операций:
- наличие приказа, утверждающего учетную политику;
- соблюдение требований раздельного учета по операциям со средствами ОМС, бюджета и средствами, поступившими из других источников;
- правильность отражения в регистрах бухгалтерского учета операций по средствам ОМС, правильности отражения доходов и расходов согласно действующей бюджетной классификации.
4.2. Использование медицинской организацией средств, полученных из резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий страховой медицинской организации, в том числе наличие отчетных документов по средствам, полученным медицинской организацией из резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий.
4.3. Проверка кассовых операций:
- соблюдение порядка ведения кассовых операций и учета наличных денежных средств (в части средств ОМС);
- своевременность оприходования наличных денежных средств обязательного медицинского страхования, поступающих из банка и других источников, а также их целевое использование;
- наличие оправдательных документов и достоверность содержащихся в них данных, являющихся основанием для списания расходов по кассе, законность произведенных расходов в части средств ОМС;
- обеспечение сохранности денежных средств.
4.4. Проверка осуществления расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда:
- правильность начисления и выплаты заработной платы в соответствии с установленными ставками, должностными окладами и фактически отработанным временем;
- обоснованность выплат различных надбавок и доплат за совмещение профессий и должностей и т.д.;
- проверка первичных бухгалтерских документов по расходованию средств обязательного медицинского страхования на выплаты заработной платы, премий, доплат, поощрений, материальной помощи и т.д., уплату налогов и страховых взносов, установленных законодательством Российской Федерации.
4.5. Проверка основных средств, приобретенных за счет средств ОМС:
- провести выборочную инвентаризацию основных средств с целью проверки соответствия фактического наличия основных средств, приобретенных за счет средств ОМС, данным бухгалтерского учета.
4.6. Проверка осуществления расходов на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации):
- наличие договоров о материальной ответственности с материально-ответственными лицами;
- наличие договоров поставки лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
- обоснованность цен при закупках товаров (работ, услуг) за счет средств обязательного медицинского страхования;
- соблюдение сроков поставки и оплаты, соответствие сумм, указанных в договорах, фактически произведенным расходам;
- своевременность, полнота и правильность оприходования лекарственных средств и расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
- соблюдение норматива финансовых затрат на мягкий инвентарь, лекарственные средства и изделия медицинского назначения, продукты питания;
- наличие раздельного учета медикаментов, приобретаемых за счет средств ОМС и за счет средств, поступающих в медицинскую организацию из других источников;
- сохранность, учет и списание лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
- проведение анализа закупленных лекарственных средств, при наличии лекарственных средств с истекшим сроком годности отразить в Акте проверки;
- выборочная инвентаризация лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов;
- соблюдение требований приказов Минздрава России от 05.08.2003 № 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации", от 10.03.1986 № 333 "Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)";
- определение фактических затрат на организацию питания пациентов за финансовый год, предшествующий году проведения проверки;
- наличие случаев использования средств ОМС на питание пациентов, лечение которых финансируется за счет других источников. При установлении данных фактов определить суммы отвлеченных средств ОМС, проверить суммы восстановленных средств;
- наличие материалов инвентаризации имущества и финансовых обязательств, проведенной медицинской организацией;
- наличие, продолжительность и размеры дебиторской и кредиторской задолженности с поставщиками товаров и услуг за счет средств ОМС, своевременность взыскания дебиторской задолженности и погашения кредиторской задолженности, проведение взаимных сверок в расчетах с поставщиками, правильность ведения учета этих расчетов;
- своевременность взыскания сумм выявленных недостач и хищений материальных ценностей, приобретенных за счет средств ОМС, а также потерь от порчи этих ценностей, отнесенных за счет виновных лиц.
5. Проверка наличия и достоверности данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, передаваемых медицинской организацией в территориальный фонд и страховые медицинские организации необходимых, в том числе для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования.
6. Проверка достоверности и своевременности представления отчетов медицинской организацией об использовании средств ОМС по установленным формам.
7. Оформление результатов проверки.


------------------------------------------------------------------