АДМИНИСТРАЦИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 1 ноября 2013 г. № 465а

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЫДАЧИ СЕРТИФИКАТА НА ГАЗИФИКАЦИЮ
ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И ПОРЯДКА НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ
ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ГАЗИФИКАЦИЮ
ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

В соответствии с Законом Томской области от 12 августа 2013 года № 143-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан, осуществляющих газификацию жилых помещений на территории Томской области" постановляю:
1. Утвердить:
1) Порядок выдачи сертификата на газификацию жилого помещения согласно приложению № 1 к настоящему постановлению;
2) форму сертификата на газификацию жилого помещения согласно приложению № 2 к настоящему постановлению;
3) Порядок назначения и выплаты единовременной денежной компенсации расходов на газификацию жилого помещения согласно приложению № 3 к настоящему постановлению.
2. Департаменту социальной защиты населения Томской области (Трифонова):
1) организовать изготовление бланков сертификата на газификацию жилого помещения;
2) обеспечить разъяснение настоящего постановления в средствах массовой информации в течение десяти дней с момента его опубликования.
3. Департаменту информационной политики и общественных связей Администрации Томской области (Севостьянов) обеспечить опубликование настоящего постановления.
4. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2014 года, но не ранее чем по истечении десяти дней со дня его официального опубликования.
5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора Томской области по социальной политике Акатаева Ч.М.

И.о. Губернатора
Томской области
А.М.ФЕДЕНЕВ





Приложение № 1

Утвержден
постановлением
Администрации Томской области
от 01.11.2013 № 465а

ПОРЯДОК
ВЫДАЧИ СЕРТИФИКАТА НА ГАЗИФИКАЦИЮ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

1. Настоящий Порядок определяет процедуру выдачи сертификата на газификацию жилого помещения (далее - сертификат).
2. Право на получение сертификата имеют лица, определенные статьей 3 Закона Томской области от 12 августа 2013 года № 143-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан, осуществляющих газификацию жилых помещений на территории Томской области".
3. Документами, необходимыми для выдачи сертификата (далее - документы), являются:
1) заявление о выдаче сертификата на газификацию жилого помещения (далее - заявление) по форме согласно приложению № 1 к настоящему Порядку;
2) справка о составе семьи;
3) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность;
4) документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица (в случае обращения от имени заявителя);
5) документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи за последние 3 месяца, предшествующие месяцу обращения за сертификатом;
6) документы (справки, удостоверения о праве на льготы или иные документы), подтверждающие категорию заявителя в соответствии с перечнем отдельных категорий граждан, указанных в статье 3 Закона Томской области от 12 августа 2013 года № 143-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан, осуществляющих газификацию жилых помещений на территории Томской области";
7) свидетельство о праве собственности на жилое помещение, подлежащее газификации;
8) письменное согласие собственников (законных представителей) газифицируемого жилого помещения, если доля заявителя в праве собственности на газифицируемое жилое помещение меньше или равна 50%;
9) справка органа местного самоуправления о пригодности жилого помещения, подлежащего газификации, для постоянного проживания и подтверждающая отсутствие данного помещения в реестре ветхого и аварийного жилья;
10) действующие технические условия на газификацию жилого помещения и присоединение к сети газоснабжения, выданные газораспределительной организацией, с обязательным указанием года ввода в эксплуатацию подводящего газопровода.
Заявитель вправе при заполнении заявления использовать копию бланка заявления, а при подаче заявления использовать печатную копию бланка заявления, размещенные на Портале государственных и муниципальных услуг Томской области или на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).
4. Документы могут быть представлены как в подлинниках, так и в копиях, заверенных в установленном порядке.
5. Заявитель может подать документы:
1) лично в областное государственное казенное учреждение "Томский областной многофункциональный центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг" и его территориальные обособленные подразделения в муниципальных образованиях Томской области;
2) в электронном виде по адресу электронной почты: gosuslugi@mfc.tomsk.ru или с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), Портала государственных и муниципальных услуг Томской области (при наличии технической возможности);
3) посредством почтового отправления.
6. Ответственным за прием заявления, рассмотрение документов и выдачу сертификата является областное государственное казенное учреждение "Томский областной многофункциональный центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ).
7. Сертификат выдается заявителю бесплатно.
8. Документы и информация, указанные в подпунктах 1) - 5), 8), 10) пункта 3 настоящего Порядка, представляются заявителем.
9. Документы, указанные в подпунктах 6), 7) и 9) пункта 3 настоящего Порядка, по желанию заявителя могут быть запрошены в рамках межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
10. Документы могут быть представлены в форме электронных документов по адресу электронной почты: gosuslugi@mfc.tomsk.ru, а также с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) или Портала государственных и муниципальных услуг Томской области (при наличии технической возможности).
11. При подаче в электронном виде документы:
1) оформляются в соответствии с требованиями к форматам заявлений и иных документов, установленными уполномоченными федеральными органами исполнительной власти;
2) подписываются в соответствии с требованиями Федерального закона от 6 апреля 2011 года № 63-ФЗ "Об электронной подписи" и статей 21.1, 21.2 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Постановления Правительства Российской Федерации от 25.06.2012 № 634 "О видах электронной подписи, использование которых допускается при обращении за получением государственных и муниципальных услуг".
12. МФЦ вне зависимости от способа поступления заявления (в электронном или бумажном виде):
1) регистрирует заявление;
2) осуществляет прием документов, снимает с них копии, заверяет их и возвращает заявителю оригиналы документов (при подаче документов в бумажном виде);
3) запрашивает необходимую информацию в рамках межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг";
4) проверяет достоверность содержащихся в документах (их копиях) сведений;
5) в течение двадцати рабочих дней с даты подачи заявления либо поступления запрашиваемых документов для принятия решения о выдаче (отказе в выдаче) сертификата принимает решение о выдаче (отказе в выдаче) сертификата и выдает сертификат лицу, подавшему заявление, лично либо по его желанию направляет по почте заказным письмом с уведомлением о вручении.
В случае отказа в выдаче сертификата направляет уведомление с указанием основания, в соответствии с которым было принято решение об отказе в выдаче сертификата, и возвращает заявление и приложенные к нему документы. Возврат заявления и приложенных к нему документов осуществляется способом, позволяющим подтвердить факт и дату возврата.
13. Основания для отказа в приеме документов отсутствуют.
14. Основаниями для отказа в выдаче сертификата являются:
1) обращение за выдачей сертификата лица, не обладающего правом на его получение;
2) непредставление документов, перечисленных в подпунктах 1) - 5), 8), 10) пункта 3 настоящего Порядка;
3) наличие в документах недостоверных сведений или несоответствие их требованиям действующего законодательства;
4) прекращение права на получение сертификата в связи с истечением допустимого срока подачи заявления в соответствии с частью 2 статьи 5 Закона Томской области от 12 августа 2013 года № 143-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан, осуществляющих газификацию жилых помещений на территории Томской области";
5) повторное обращение за получением сертификата в случае, если гражданином или членами его семьи ранее был получен сертификат на газификацию жилых помещений, находившихся в собственности гражданина или членов его семьи.
15. В случае утраты (порчи) сертификата МФЦ выдается его дубликат на основании заявления владельца сертификата (его законного представителя или доверенного лица), в котором указываются обстоятельства утраты (порчи) сертификата.
В сертификате делается отметка "дубликат", проставляется номер и серия сертификата, взамен которого выдан дубликат. Номер и серия сертификата с отметкой "дубликат" заверяются печатью.
Бланки сертификатов являются документами строгой отчетности. Ответственность за учет, хранение и выдачу сертификатов несет должностное лицо, специально уполномоченное МФЦ.
16. В случае выявления МФЦ факта неправомерной выдачи сертификата (представление заявителем документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право получения сертификата) выданный сертификат аннулируется по решению МФЦ. В срок не позднее трех рабочих дней со дня принятия решения об аннулировании сертификата МФЦ направляет уведомление заявителю об аннулировании сертификата и необходимости добровольно вернуть сертификат МФЦ. В случае отказа получателя сертификата от его добровольного возврата МФЦ направляет в областное государственное бюджетное учреждение "Центр социальной поддержки населения" по месту жительства заявителя уведомление об аннулировании сертификата с приложением копии решения об аннулировании сертификата.
В случае несогласия с решением об аннулировании сертификата данное решение может быть обжаловано в судебном порядке.





Приложение
к Порядку
выдачи сертификата на газификацию жилого помещения

Форма

В многофункциональный центр по предоставлению
государственных и муниципальных услуг

Заявление
о выдаче сертификата на газификацию жилого помещения

___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)

1. Дата рождения __________________________________________________________
(Число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(Наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
документа, кем выдан, дата выдачи)
3. Принадлежность к гражданству ___________________________________________
4. Адрес места жительства _________________________________________________
(Почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________________
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)
___________________________________________________________________________
(Адрес фактического проживания)
5. Сведения о законном представителе или доверенном лице __________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, почтовый адрес
___________________________________________________________________________
места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
6. Дата рождения __________________________________________________________
(Число, месяц, год)
7. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Республика, край, область, населенный пункт)
8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или
доверенного лица __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)
9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или
доверенного лица __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)
10. Сведения о доходах заявителя за последние 6 месяцев ___________________
_______________________________________________________________________
11. Сведения о членах семьи заявителя:


Фамилия, имя, Степень Сведения Иные основания
№ отчество члена родства Число, месяц, о доходах для получения
пп семьи заявителю год рождения за последние сертификата
6 месяцев








12. Сведения о газифицируемом жилом помещении:
___________________________________________________________________________
(Адрес)
___________________________________________________________________________
(Реквизиты свидетельства о регистрации права собственности)
Сведения о собственниках жилого помещения:


Степень Проживает
№ Фамилия, имя, родства в данном жилом Доля в праве Согласие на
пп отчество заявителю помещении собственности газификацию
(да/нет)








Сертификат на газификацию жилого помещения мне (членам моей семьи)
ранее не выдавался. Об ответственности за достоверность представленных
сведений, о сроках распоряжения сертификатом и условиях аннулирования
сертификата уведомлен.
Прошу выдать мне сертификат на газификацию жилого помещения на
основании части 2 статьи 4 Закона Томской области от 12 августа 2013 года
№ 143-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан, осуществивших
газификацию жилых помещений на территории Томской области".

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________

_______________________ _____________________
(Дата) (Подпись заявителя)

_____________________________________________
(Подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
(Регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________
(Дата приема заявления) (Подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)


Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
_______________________________________
(Регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________
(Дата приема заявления) (Подпись специалиста)





Приложение № 2

Утверждена
постановлением
Администрации Томской области
от 01.11.2013 № 465а

Форма сертификата на газификацию жилого помещения

Лицевая сторона

ГЕРБ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ТОМСКАЯ ОБЛАСТЬ
СЕРТИФИКАТ НА ГАЗИФИКАЦИЮ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Серия _________ № ________

Настоящим сертификатом удостоверяется, что ________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
___________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность владельца)

имеет право на получение единовременной денежной компенсации в соответствии
с Законом Томской области от 12 августа 2013 года № 143-ОЗ "О социальной
поддержке отдельных категорий граждан, осуществляющих газификацию жилых
помещений на территории Томской области" на газификацию жилого помещения,
расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
(Адрес)
___________________________________________________________________________
(Реквизиты свидетельства о регистрации права собственности)

в размере
___________________________________________________________________________
(Сумма денежной компенсации расходов на газификацию жилого помещения
(цифрами и прописью))

Настоящий сертификат выдан на основании решения
___________________________________________________________________________
(Наименование МФЦ)

от "____" __________ 20____ года № ____________
(Дата и номер решения о выдаче сертификата)

Дата выдачи настоящего сертификата "____" ____________ 20____ года

Срок действия настоящего сертификата до "____" ____________ 20____ года

М.П.

Руководитель
____________________________________
(Наименование МФЦ)
______________/_____________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)

Описание формы сертификата на газификацию жилого помещения

Сертификат на газификацию жилого помещения является бланком строгой отчетности с уровнем защиты продукции от подделки "Б" и форматом A4 (210x297 мм).
Бланк сертификата изготавливается типографским способом на бумаге плотностью 70 - 120 г/кв. м с добавлением хлопкового волокна (не менее 25 процентов) и 2 видов защищенных волокон в соответствии с техническими требованиями и условиями изготовления защищенной полиграфической продукции уровня "Б", утвержденными Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 07.02.2003 № 14н "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2002 г. № 817".
Общий фон бланка сертификата серый, все надписи выполнены черным цветом.
На лицевой и оборотной стороне бланка сертификата нанесены следующие элементы полиграфической защиты: орнаментально-гильоширная рамка, наложение двух нераппортных фоновых сеток с согласованным рисунком.
Физико-химическая защита: невидимая розетка на лицевой стороне имеет свечение при УФ-излучении, серия и номер выполняются спецкраской со свечением при УФ и ИК-излучении.
В верхней части лицевой стороны бланка сертификата по центру воспроизведено изображение герба Томской области, под ним в одну строку заглавными буквами приводятся слова "ТОМСКАЯ ОБЛАСТЬ".
Ниже по центру в одну строку заглавными буквами приводится наименование "СЕРТИФИКАТ НА ГАЗИФИКАЦИЮ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ".
Ниже в одной строке по центру указываются серия и номер сертификата.
Ниже приводится надпись "Настоящим сертификатом удостоверяется, что", далее расположены 3 подстрочные черты с надписями под ними "(Фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)".
Ниже приводится надпись "имеет право на получение единовременной денежной компенсации в соответствии с Законом Томской области от 12 августа 2013 года № 143-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан, осуществляющих газификацию жилых помещений на территории Томской области" на газификацию жилого помещения, расположенного по адресу:", далее расположены 2 подстрочные черты с надписями под ними "(Адрес)" "(Реквизиты свидетельства о регистрации права собственности)", далее расположена надпись "в размере", далее расположена подстрочная черта с надписью под ней "(Сумма денежной компенсации расходов на газификацию жилого помещения (цифрами и прописью)".
Ниже приводится надпись "Настоящий сертификат выдан на основании решения", далее расположена подстрочная черта с надписью под ней "(Наименование МФЦ)", далее расположена надпись "от "_____" ________ 20___ года № _____", под ней - надпись "(Дата и номер решения о выдаче сертификата)".
Ниже приводится надпись "Дата выдачи настоящего сертификата "_____" _________ 20____ года".
Ниже приводится надпись "Срок действия настоящего сертификата до "_____" _________ 20____ года".
Ниже в левой части бланка сертификата отводится место для печати, в правой части бланка сертификата приводится надпись: "Руководитель" и подстрочная черта с надписью под ней "(Наименование МФЦ)", далее расположена черта, под ней надписи "(Подпись)" и "(Расшифровка подписи)".





Приложение № 3

Утвержден
постановлением
Администрации Томской области
от 01.11.2013 № 465а

ПОРЯДОК
НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ
РАСХОДОВ НА ГАЗИФИКАЦИЮ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

1. Настоящий Порядок устанавливает механизм назначения и выплаты единовременной денежной компенсации расходов на газификацию жилого помещения (далее - денежная компенсация).
2. Лицо, получившее сертификат на газификацию жилого помещения (далее - заявитель), в срок до окончания календарного года, следующего за годом, в котором был выдан сертификат, вправе обратиться лично или через представителя в областное государственное бюджетное учреждение "Центр социальной поддержки населения" по месту жительства (далее - уполномоченное учреждение) с заявлением о распоряжении средствами денежной компенсации (далее - заявление) по форме согласно приложению к настоящему Порядку.
3. Заявление подается с предъявлением следующих документов:
1) паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации;
2) сертификата на газификацию жилого помещения или его дубликата (далее - сертификат);
3) копии договора подряда (возмездного оказания услуг) на выполнение работ по газификации жилого помещения и акта приемки выполненных работ;
4) акта сверки, подписанного подрядной организацией, выполнившей комплекс работ по газификации жилого помещения в соответствии с договором, заключенным с гражданином, либо документов, подтверждающих оплату по договору (подряда, возмездного оказания услуг) на выполнение газификации жилого помещения, для определения остатка задолженности перед подрядной организацией;
5) справки о соответствии объекта газоснабжения техническим условиям, выданной газораспределительной организацией;
6) если заявитель приобрел газовое оборудование самостоятельно, он представляет документы об их оплате (кассовые и товарные чеки, квитанции к приходному кассовому ордеру);
7) в случае направления средств денежной компенсации на погашение основного долга и уплату процентов по целевым кредитам на газификацию жилого помещения заявитель дополнительно представляет копию кредитного договора, справку из кредитной организации о сумме остатка основного долга и процентов по целевому кредиту (займу).
Копии документов, указанных в настоящем пункте, не заверенные в соответствии с действующим законодательством, представляются с предъявлением оригинала.
4. Заявление с документами, указанными в пункте 3 настоящего Порядка, могут быть направлены заявителем в уполномоченное учреждение с использованием электронных носителей, а также в форме электронных документов. При подаче в электронном виде документы:
1) оформляются в соответствии с требованиями к форматам заявлений и иных документов, установленными уполномоченными федеральными органами исполнительной власти;
2) подписываются в соответствии с требованиями Федерального закона от 6 апреля 2011 года № 63-ФЗ "Об электронной подписи" и статей 21.1, 21.2 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Постановления Правительства Российской Федерации от 25.06.2012 № 634 "О видах электронной подписи, использование которых допускается при обращении за получением государственных и муниципальных услуг".
5. Уполномоченное учреждение:
1) регистрирует заявление;
2) осуществляет прием документов, представленных заявителем, снимает с них копии, заверяет их и возвращает заявителю оригиналы документов (при подаче документов в бумажном виде). В случае подачи заявления в электронном виде или почтовым отправлением оно регистрируется в течение одного рабочего дня со дня поступления;
3) проверяет достоверность содержащихся в документах, представленных заявителем (их копиях), сведений;
4) осуществляет проверку на наличие решения об аннулировании сертификата;
5) в течение десяти рабочих дней со дня получения заявления со всеми документами, указанными в пункте 3 настоящего Порядка, принимает решение о выплате денежной компенсации либо об отказе в выплате;
6) в течение пяти рабочих дней с даты принятия решения направляет заявителю указанным в заявлении способом уведомление о выплате денежной компенсации (об отказе в выплате с указанием причин отказа и порядка его обжалования).
6. В случае если к заявлению приложены не все документы, указанные в пункте 3 настоящего Порядка, уполномоченное учреждение в течение пяти рабочих дней со дня получения данных документов направляет заявителю уведомление о возврате заявления и приложенных к нему документов с указанием причин возврата и порядка обжалования данного решения.
7. Основания для отказа в приеме документов отсутствуют.
8. Основаниями для отказа в выплате денежной компенсации являются:
1) смерть гражданина, объявление его умершим, безвестно отсутствующим;
2) непредставление документов, указанных в пункте 3 настоящего Порядка;
3) нарушение сроков подачи заявления о распоряжении средствами денежной компенсации и аннулирование сертификата;
4) выполнение работ по газификации жилого помещения до вступления в силу Закона Томской области от 12 августа 2013 года № 143-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан, осуществляющих газификацию жилых помещений на территории Томской области".
В случае несогласия с решением об отказе в выплате денежной компенсации данное решение может быть обжаловано заявителем в судебном порядке.
В случае отказа в выплате денежной компенсации заявителю возвращаются все документы, которые были приложены к заявлению.
9. Средства денежной компенсации перечисляются уполномоченным учреждением в срок до 31 марта года, следующего за годом, в котором было принято положительное решение о выплате.
10. Распределение средств денежной компенсации по направлениям использования в соответствии с частью 1 статьи 7 Закона Томской области от 12 августа 2013 года № 143-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан, осуществляющих газификацию жилых помещений на территории Томской области" производится однократно на основании заявления.
11. В случае выявления факта необоснованно полученных сумм денежной компенсации (предоставление заявителем документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право получения денежной компенсации) заявитель уведомляется о необходимости в течение тридцати календарных дней вернуть в областной бюджет указанную сумму. При отказе от добровольного возврата указанных средств они по иску уполномоченного учреждения истребуются в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.





Приложение
к Порядку
назначения и выплаты денежной компенсации расходов
на газификацию жилого помещения

Форма

Руководителю
ОГБУ "Центр социальной поддержки населения
____________________________________ района"
____________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
От кого ____________________________________
____________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
паспорт ____________________________________
(Серия, номер)
выдан "___" ________________________________
____________________________________________
(Орган, выдавший паспорт)
____________________________________________
____________________________________________
(Адрес места жительства с указанием индекса)
телефон ____________________________________

Заявление
о распоряжении средствами денежной компенсации расходов
на газификацию жилого помещения

В соответствии с Законом Томской области от 12 августа 2013 года
№ 143-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан,
осуществляющих газификацию жилых помещений":
1. Прошу на основании сертификата на газификацию жилого помещения
серия: _______ № _________, выданного "____" ___________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(Указать орган, выдавший сертификат)
___________________________________________________________________________
предоставить ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
денежную компенсацию расходов на газификацию жилого помещения, находящегося
по адресу:
___________________________________________________________________________
(Адрес)
в размере _____________ руб. _________ коп.
__________________________________________________________________________.
(Сумма прописью)
2. Прошу уведомить меня о принятом решении (нужное выбрать):
по телефону __________________________________________________________;

направить по почте (по адресу) _______________________________________;

направить на адрес электронной почты _________________________________;

иным способом ________________________________________________________.

3. Средства денежной компенсации расходов на газификацию жилого
помещения прошу перечислить:
3.1. На счет подрядной организации, выполнившей работы по газификации:
___________________________________________________________________________
(Наименование организации)
___________________________________________________________________________
(Банковские реквизиты для перечисления средств)
___________________________________________________________________________
в сумме __________ руб. _________ коп.
__________________________________________________________________________.
(Сумма прописью)
3.2. На счет кредитной организации, выдавшей целевой кредит на оплату
работ по газификации: _____________________________________________________
(Наименование организации)
___________________________________________________________________________
(Банковские реквизиты для перечисления средств)
___________________________________________________________________________
в сумме __________ руб. _________ коп.
__________________________________________________________________________.
(Сумма прописью)
3.3. На счет физического лица (заявителя или члена его семьи) для
компенсации затрат по газификации: ________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(Банковские реквизиты для перечисления средств)
___________________________________________________________________________
в сумме __________ руб. _________ коп.
__________________________________________________________________________.
(Сумма прописью)
_________________ ____________________________________ ___________________.
(Дата) (Фамилия, инициалы заявителя) (Подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

________________ ____________________________
(Дата) (Подпись заявителя)

Заявление и документы _____________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированы __________________________________________________________
(Регистрационный номер заявления)

Принял
_______________________ __________________________________________
(Дата приема заявления) (Подпись, расшифровка подписи специалиста)

   ------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление и документы _____________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированы __________________________________________________________
(Регистрационный номер заявления)

Принял
_______________________ __________________________________________
(Дата приема заявления) (Подпись, расшифровка подписи специалиста)


------------------------------------------------------------------