ДЕПАРТАМЕНТ ПО СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОМУ
РАЗВИТИЮ СЕЛА ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 23 апреля 2013 г. № 66

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА
ПО СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОМУ РАЗВИТИЮ СЕЛА ТОМСКОЙ
ОБЛАСТИ ОТ 01.03.2013 № 28

В соответствии с пунктом 4 постановления Администрации Томской области от 28.02.2013 № 67а "Об утверждении положений о предоставлении бюджетных средств на государственную поддержку сельскохозяйственного производства в Томской области" приказываю:
1. Внести в приказ Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области от 01.03.2013 № 28 "Об установлении форм документов для предоставления бюджетных средств на государственную поддержку сельскохозяйственного производства" следующие изменения:
1) форму заявления на предоставление субсидии, утвержденную приложением 68, изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Начальник Департамента
Ю.Р.ПАЛОСОН





Приложение
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 23.04.2013 № 66

Приложение 68
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 01.03.2013 № 28

Форма заявления на предоставление субсидии

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с
постановлением Администрации Томской области от 28.02.2013 № 67а "Об
утверждении положений о предоставлении бюджетных средств на государственную
поддержку сельскохозяйственного производства в Томской области"
в виде субсидии по направлению:
___________________________________________________________________________
(указать вид поддержки)


1 Полное наименование заявителя
(Ф.И.О. гражданина)

2 Сокращенное наименование заявителя согласно
учредительным документам

3 ИНН/КПП заявителя

4 № и дата Свидетельства (Уведомления) о
постановке на учет в налоговом органе

5 ОКАТО

6 Основной государственный регистрационный номер
(ОГРН или ОГРНИП)/дата внесения записи в
Единый государственный реестр

7 Юридический адрес заявителя
(адрес места жительства гражданина)

8 Почтовый адрес организации

9 Руководитель заявителя
(наименование должности, фамилия, имя,
отчество), № телефона и факса, E-mail

10 Главный бухгалтер организации (фамилия, имя,
отчество), № телефона, факса, E-mail

11 Реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

корреспондентский счет

БИК

12 Наименование системы налогообложения


Настоящим подтверждаю:
- достоверность сведений и документов, представляемых на получение
государственной поддержки;
- соответствие условиям предоставления мер государственной поддержки,
установленным постановлением от 28.02.2013 № 67а.
Приложение: (указать перечень представляемых документов согласно
утвержденному положению предоставления субсидии)

Заявитель
(Ф.И.О.)
(наименование должности) (подпись)

М.П. "__" _________ 2012 г.

Регистрационный номер и дата регистрации заявления в Департаменте по
социально-экономическому развитию села Томской области (заполняется
Департаментом): № _____________ от _______________


------------------------------------------------------------------